深化醫改要從社會醫療保險轉型開始

    【社會醫療保險亟待改革】
    十八屆三中全會提出“發揮市場對資源配置的決定性作用”。根據經濟學的基本原理，醫療服務市場不單單由服務提供方構成的，還有服務接受方。市場競爭也不僅僅在服務提供方的醫療機構之間進行，更重要的市場成員是支付方即各類保險也能參與博弈。醫療服務市場是由支付方的支付方向和支付量決定了醫療服務市場的格局。所以，深化醫改是建立一個利益相互制約，可持續共生發展的生態體系，從制度上保證患者及參保者能獲得可及和公平的醫療服務。
    諸多發達國家醫療服務體系基礎上形成的利益制約型醫療衛生服務體系，其中，盡職的社會醫療保險機構是該體系的核心成員。社會醫療保險機構不僅管理保險費的征收更有對參保者的健康管理職能。社會醫療保險通過第三方的支付審查機構的合格審查后向醫療機構支付保險費。而審核標準是由醫療服務的支付方，服務方，服務支撐方（如制藥/設備）等利益相關方博弈協商而定的。
    以日本為例，日本從1970年開始醫藥分家到1990年藥費的比重大幅度下降的同時診療費提高了12倍，其結果患者及醫保得到實惠，醫療機構的合理收入也得到了保證。這是支付方的醫療保險與服務方利益團體（醫師/藥劑師學會）之間博弈的結果。而目前我國的醫療服務體系中社會醫療保險僅僅作為醫保費用征收和繳納的出納，既不能行使對參保者的健康管理，又不能在醫療服務市場上代表參保者制約醫療機構的過度醫療和欺詐。
    【期待“盡職”的社會醫療保險】
    多年來的醫療衛生體系改革，無論是公立醫院改革還是多元辦醫或是醫生多點執業，一直是在市場服務提供方面打轉轉。如果沒有一個強大的代表患者利益的服務支付方即盡職的社會醫療保險來制約服務提供方，那么在力量失衡的醫療服務市場上，公立醫院可能就是虎；民營醫院就會成為狼；多點執業醫生也可能成為到處吃羊的狐貍。而毫無競爭能力的患者就成了任人宰割的羊羔了。
    目前，作為醫療服務體系中最重要成員的社會醫療保險改革始終沒能有效進行。現有的社會醫療保險對內既不能為參保成員提供健康管理等服務，對外也不能有效制約醫療服務提供方的過度醫療和保費欺詐，是一個極不盡職過時的急需改革的制度了。十八屆三中全會對統籌推進醫療綜合改革的醫療保障問題中強調了“推動全民醫保從形成框架向制度建設轉變完善醫保管理體制，整合醫保管理職責，推進運行機制改革，提高運行效率和服務水平”。
    因此，2014年深化醫療衛生體系醫改應該從社會醫療保險轉型開始，在市場決定醫療服務資源配置環境下，讓社會醫療保險回歸它的原有定義，真正回歸社會，讓社會醫療保險真正成為代表患者忌參保者利益和平衡各方利益的合格支付方。
    為實現這個目標，需要改變目前社會醫療保險的運行管理監管由政府壟斷的狀態，像大多數醫療衛生服務體系績效很好國家的盡職的社會醫療保險那樣，在政府的監管下由社會醫療保險的參保者及代表自主運營管理。同時，建立由醫療服務支付方和醫療服務方和醫療服務支撐方以及其他利益相關方參與的醫療服務價格的議價平臺系統和定價機制，構成一個兼顧利益各方可持續發展的醫療衛生服務生態體系。