醫保定點醫療機構7月起分4級管理

    記者24日獲悉，《廣州市社會醫療保險定點醫療機構分級管理辦法》（以下簡稱《辦法》）將于今年7月1日起實施。屆時，全市醫療保險統籌區內開展門診及住院醫療服務的定點醫療機構將納入分級管理范圍。評級將與醫療費用等因素相掛鉤，最終按4個等級實施管理。
    據了解，廣州市人社部門主管定點醫療機構分級管理（以下簡稱“分級管理”）工作，分級管理具體事務由廣州市醫保經辦機構負責。分級管理工作堅持日常考核和年度考核相結合原則。其中市醫保經辦機構重點監控無級別定點醫療機構醫療服務管理情況。
    根據等級評定結果，將定點醫療機構按AAA級、AA級、A級、無級別四個等級實施管理。AAA級定點醫療機構的數量不超過參評定點醫療機構總數的15%，AA級定點醫療機構的數量不超過參評定點醫療機構總數的60%。不過，定點醫療機構分級管理的等級評定與醫療機構等級和屬性均不相關。
    根據規定，分級管理等級評定考核執行《廣州市社會保險定點醫療機構管理辦法》規定的考核內容，具體包括：社會醫療保險醫療服務基礎管理情況，占總分值18%；為參保人提供醫療服務情況，占總分值60%；信息系統建設及管理情況，占總分值12%；醫療費用控制情況，占總分值10%。
    等級評定結果將作為對定點醫療機構預撥周轉金和醫療費用年終清算的參考指標。已評定等級的，醫保經辦機構按一定的比例給予預撥周轉金；評定為AAA級的，在每年度清算時，按《廣州市社會醫療保險醫療費用結算辦法》（以下簡稱《結算辦法》）所規定的最高支付比例支付其定額內差額費用或超定額補償費用。
    AAA級、AA級定點醫療機構優先開展醫療費結算新項目試點，優先將其作為異地就醫合作的定點醫療機構。A級和無級別定點醫療機構不予開展醫療費結算新項目試點。
    不過，對于定點醫療機構評定等級，并非一評定終身，而是實施動態管理：年度評定考核評分低于其評定等級標準的，降至評分所對應的等級。
    根據規定，定點醫療機構被查實存在違規問題受到通報處理的，降低一個評定等級；受到暫停醫療服務協議處理的，降低至無級別；因違規被降低至無級別的，下一個評定周期原則上仍按無級別進行管理。此外，年度評定考核評分高于相應等級評定標準的，評定周期內不上調評定等級。
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    》評定標準怎么定？
    按照《廣州市社會醫療保險門診及住院定點醫療機構分級管理等級評定考核項目與評分標準》，定點醫療機構分級管理等級評定標準如下：
    （一）同時符合以下條件的定點醫療機構評為AAA級：連續履行醫療服務協議滿三年以上；評審得分達到950分以上；按得分從高到低順序選取，排名不超過全部參評定點醫療機構總數15%。
    （二）同時符合以下條件的定點醫療機構評為AA級：評審得分在800分以上；按得分從高到低順序選取，排名不超過全部參評定點醫療機構總數60%。
    （三）不符合本條第（一）、（二）項條件，但評審得分在600分以上的定點醫療機構評為A級。
    （四）評審得分不足600分的定點醫療機構評為無級別。
    （五）定點醫療機構未按要求申請的，直接定為無級別。