“小病到社區大病上醫院”新政年內出臺

    去大醫院掛號看病難，已經成為當前醫療資源運行管理中的一大難題。為解決這一問題，日前，國務院辦公廳正式啟動了“小病到社區大病上醫院”落地計劃。
    依照國務院辦公廳發布的《深化醫藥衛生體制改革2014年重點工作任務》(下稱《任務》)，今年年底前國家即將制定完成分級診療辦法，運用醫療、醫保、價格等手段引導患者在基層就醫，同時，選擇部分城市開展試點，鼓勵有條件的地區開展試點。
    然而，看病掛號為什么那么難？分級診療做好準備了么？近日，南都在官方微博上做了一個調查，調查結果或許能回答大家，看病難究竟難在哪里？為什么消費者不肯去社區醫院看病。
    分級診療方案呼之欲出
    “小病到社區、大病上醫院”，這是新醫改倡導的分級診療模式，也被視為緩解“大醫院看病難”的重要手段。然而，新醫改5年實施以來，這一措施在各地的推行情況則依舊參差不齊。以廣州市為例，截至上個月，與分級診療相關的醫聯體模式的試點工作還局限于荔灣區，而全市范圍的政策才剛剛出爐，相關的配套措施目前也還在制定當中。
    不過，即便如此，此次由國務院辦公廳發布的《任務》，還是令業界感到這一此前未被重點推行的改革即將全面鋪開。
    在衛生主管部門看來，我國醫療機構分三個等級。80%的常見病應該在一、二級醫院治療，作為“塔尖”的三級醫院，應該集中解決20%的疑難危重患者。但現實的情況則是，由于基層醫療資源匱乏，大量的患者涌向城市大醫院，僅有不足20%的患者會選擇基層醫院，而這明顯打亂了城鄉三級醫療服務體系格局。
    南都記者近日在南都官微和南都網展開的有關分級診療的調查結果顯示，選擇去社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院首診的受訪者僅為20%。相比之下，首診即選擇三級醫院的受訪者則高達62.5%。而這還沒有算上去二級醫院首診的15%的份額。
    與上述調查項目對應的是，在“你平常去大醫院看病，需要排隊排多久”的選項中選擇“1.5小時以上”的占到了總數的56.25%，選擇“半小時～1.5小時”也多達32.5%，僅有11.25%的受訪者表示平常去大醫院排隊事件在“半小時以內”。排隊時間的變長，在加劇大醫院醫療矛盾的同時，也令大醫院的醫生疲于奔命。
    “有的患者就為了開一個藥來排隊，但我們不是廉價的開藥工，這些工作原本應該去社區醫院。”在廣州召開的一個中國糖尿病綜合管理項目畢業典禮上，有與會的一位副教授級醫生就向南都記者如是抱怨稱。
    潛在新政推行尚缺“土壤”
    “事實上，分級診療要真正做起來，除了老百姓的醫療習慣要改，還涉及方方面面的問題。”這是上海一位醫藥專家的看法，在其看來，這一新政從目前來看，確實還缺能令政策得以順利推行的“土壤”。
    以華南某市的一個政策為例，該市正在提倡“基層首診”和“雙向轉診”，依照這一政策，該市的病人的病情能在基層解決就首先考慮留在基層醫院就診；如果基層醫院解決不了，再轉到大醫院；當病人進入康復期、恢復期，該市還會根據病情需要由大醫院轉入到衛生服務中心等，進而實現“雙向轉診”。而推行上述模式的法寶，則將來自醫保的杠桿，即醫保在基層提高報銷比例，而在大院報銷則降低比例，此外，經過“基層首診”后轉去大醫院的病人，醫保統籌支付比例也將比直接到大醫院的支付比例高。
    不過，南都記者做的上述調查的結果則顯示，醫保的杠桿作用究竟有多大程度的影響有待觀察。
    在“如果社區衛生服務中心首診制正式推行，且與醫保報銷綁定，即必須先去基層醫療機構就診，確需轉診，才能在大醫院享受醫保報銷，你將如何應對？”的調查選項中，選擇“為了方便報銷，先去基層醫療機構”的僅為27.5%，選擇“打算自費，直接去大醫院”的也有23.75%的受訪者投票。此外，還有48.75%的受訪者將票投給了“看情況而定”。
    此外，南都記者從調查中還發現，不少受訪者對基層醫療機構的醫療資源缺乏信心。在“以您個人的經驗，為什么大醫院成為大眾看病的首選目的地？”中，將票投給“醫保使用方便”的僅為2.5%，而認為“基層醫療機構缺乏應有的醫療資源”的則多達33.75%。此外，認為“大醫院專家醫生多”和“大醫院醫療設備齊全和環境好”也分別高達51.25%、12.5%。
    基層醫療仍需“練內功”
    眾所周知，優秀的全科醫生的保有量，是被業內視為分級診療的一個前提條件。
    不過來自世界銀行一份報告則顯示，“截至2010年中國僅有6萬名全科醫生，占全國注冊醫生人數的3.5%，遠遠低于經合組織成員共30%～60%的水平。”
    可能也是基于全科醫生資源的缺乏，本次調查的受訪者被問到“去基層醫院最讓您擔心的是什么？”的問題時，有88.75%的受訪者認為“醫生資源欠缺，被誤診”。
    與之形成對應的是，在本次調查的另一個項目中，有超過60%的受訪者表示平時看病，門診掛號會選擇專家門診或主任醫生。
    當然，面對這一問題，相關部門已經于2010年發布《以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃》，該規劃已經提出“到2020年培養30萬全科醫生”的目標。但培養后的全科醫生能否當即勝任，也面臨挑戰。
    [記者手記]分級診療駕到用藥市場格局有變
    不過，記者也注意到，雖然分級診療還欠缺不少發展的條件，但醫藥行業內對此次改革的影響分析已經在悄然展開。
    “事實上，分級診療在一些城市已經有所試點，如果鋪開，對用藥結構的影響應該不會很大。因為依照此前的政策，基層醫院只銷售基本藥物，好藥都在大醫院，所以轉診不可避免。從這個層面來說，對用藥結構的影響不會很大。”國藥控股高級研究員干榮富在接受南都記者采訪時如是分析。
    在干榮富看來，基層醫院能夠解決的范圍其實已經被限定為常見病、慢性病，且基層醫院的醫生能力也有限，外加同樣的通用名藥物在基層醫院和大醫院的質量也會有不同，所以，大醫院還將是跨國藥企和大型藥企的主戰場。
    以糖尿病為例，據中山大學第三附屬醫院副院長翁建平介紹，中國糖尿病患者人數已經達到1.14億，約占全球總患者的三分之一。但面對這一巨大的慢性病市場，法國制藥巨頭賽諾菲還是將重點放在了大醫院。該公司近日就在北京、成都、廣州三地召開第三屆2014口服降糖藥東西方論壇，以支持中國二三甲醫院醫生在血糖控制方面的個體化治療。
    當然，也不是所有企業都只盯著大醫院，在分級診療政策出臺前期，據南都記者了解，惠氏制藥已正在借CFDA南方醫藥經濟研究所的平臺，參與廣東藥品零售企業慢病用藥綜合管理項目的試點，以期在未來的分級診療中，占據基層市場份額。
    事實上，大醫院終端的藥品銷售在近年來已經出現了乏力的走勢。據南方醫藥經濟研究所所長林建寧介紹，2013年上半年，16大城市樣本大醫院用藥金額為512億元，同比增長6.7%，但增幅下跌十分明顯。而縣級樣本醫院2012年藥品銷售同比依舊有23.6%的增長。
    依照南方醫藥經濟研究所的預測，2014年度醫院終端(主要是大醫院)預計實現收入1.07萬億元，同比增幅17.5%，而同期基層醫療終端預計實現收入1122億元，同比增幅有望達到25.6%。
    [鏈接]穗2016年全面試點醫聯體
    越秀、荔灣、海珠、番禺、南沙、從化、蘿崗7個區今年就將試點醫聯體模式，明年這一模式將在全市全面執行?！蛾P于進一步加強和改進基層醫療衛生工作的意見》“1 3”政策文件(下稱《意見》)正式披露上述內容。
    《意見》顯示，廣州將根據區域人口密度、醫療資源現狀，按1-2所三級醫院，聯合若干個二級醫院和多個基層醫療衛生機構的要求，合理規劃布局醫療聯合體建設。到2015年，各區至少建立一個區域醫療聯合體。2016年在全市推廣實施醫聯體管理模式。
    今年參與試點的7區將有望組建14個醫療聯合體，這些醫聯體屆時將涵蓋24家三級醫院、16家三甲醫院、59家社區衛生服務中心以及為數眾多的鎮衛生院、村衛生院。