他汀相關的肌肉癥狀：需要記住的十件事

    2015年2月18日，歐洲動脈粥樣硬化學會發布了“他汀相關的肌肉癥狀（SAMS）：他汀治療影響評估、病因及管理的共識聲明”。

    以下是我們需要記住的十點內容。

    1、共識聲明提出了SAMS的臨床診斷標準，但還沒有得到驗證。專家組提出將所有肌肉相關癥狀（如疼痛、無力或痙攣）合在一起命名為“肌肉癥狀”（ｍuscle symptoms），并根據是否存在肌酸激酶（CK）水平升高進行細分。

    2、疼痛和無力癥狀通常呈對稱性且多發于肢體近端，一般影響大的肌群，例如大腿、臀部、小腿和背部肌肉。治療時癥狀通常發生在早期（開始服用他汀類藥物后的4-6周），可能在再次用藥的早期發生，也可能在數年后發生，更多見于體力活動時。

    3、若SAMS經常出現，CK升高大于10倍正常值上限（ULN），則定義為肌炎。根據他汀種類、劑量和其他危險因素不同，肌炎的年患病率為1/1000～1/10000。患者注冊研究和臨床經驗顯示，7%～29%的患者曾報告SAMS。一項短期隨機試驗顯示，阿托伐他汀80mg組SAMS發生率為9.4%，而安慰劑組為4.6%（p=0.054）。

    4、增加SAMS發生風險的因素包括：大劑量他汀、年齡＞75歲、女性、體重指數較低、亞洲人、急性感染、甲狀腺功能減退、慢性腎臟病、外傷、糖尿病、維生素 D缺乏、重大手術、高水平體育活動、酒精、肌肉骨骼疾病史以及感染性或遺傳性神經肌肉疾病史。藥物動力學影響因素包括：藥物相互作用，包括二甲苯氧庚酸、大環內酯類、唑類抗真菌藥、環孢霉素、CYP450抑制劑以及和復方藥物（包括維生素、礦物質和草藥）。

    5、他汀相關的橫紋肌溶解年發生率約為1/100,000。無需常規檢測CK，即使是CK升高的無癥狀患者。在服用一種他汀發生SAMS的患者中，大約有90%換用另一種他汀繼續使用12個月可以耐受。

    6、大多數報告肌肉癥狀的患者CK水平正常或輕度升高（4倍ULN）。對于心血管疾病（CVD）低危的患者，需要重新評估其使用他汀的必要性及改變生活方式的獲益，可通過采用地中海飲食來平衡繼續他汀治療的風險。相反，對于CVD高危的患者（包括CVD患者或糖尿病患者），繼續他汀治療的獲益應大于肌肉癥狀負擔。

    7、停用他汀、洗脫期后再次用藥，如此進行一次到多次，可以幫助我們確定肌肉癥狀是否與他汀治療存在因果關系；其他方法包括：換用另一種他汀，使用小劑量，間斷使用高強度他汀，換用其他種類的降脂藥。CK大于10倍ULN且無其他誘因（如運動）的患者，應該停止使用他汀，因為潛在有橫紋肌溶解風險。如果隨后CK恢復正常，可換用其他他汀的小劑量并密切監測癥狀和CK水平。若懷疑橫紋肌溶解，則不應再用他汀。如果患者出現嚴重肌肉疼痛、全身無力、肌球蛋白或肌紅蛋白尿，則應考慮橫紋肌溶解。

    8、如果停用他汀后患者癥狀消失/CK恢復正常，可以使用低劑量的同種他汀或換用其他他汀。如果可以耐受，可將他汀的劑量逐漸增加，以達到LDL-C目標值，或盡可能地降低LDL-C水平，同時盡可能避免肌肉癥狀。他汀隔日用藥或每周用藥2次可使LDL-C降低12%-38%，既往對他汀不耐受的患者有70% 可以耐受這種用藥方式。一般來說，半衰期較長、低劑量的高強度他汀（阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀）更合適。

    9、對他汀不耐受的患者和使用低劑量他汀LDL-C未達標的患者，可以更積極地采用素食和保健品（每日攝入洋車前子10mg、植物固醇2g）。其他藥物有依折麥布（可使LDL-C降低15%-20%）、膽汁酸螯合劑（15%-25%）和非諾貝特（15%-20%），可單用或聯合用藥。目前在歐洲已不能使用煙酸。

    10、包括CoQ-10和維生素D在內的補充治療用于SAMS的獲益仍無明確證據。有證據顯示紅曲米是一個有效的替代治療藥物，但共識指出還需要獲得隨機對照試驗證據才能給予推薦。