北京：“大病醫保”提前實現全覆蓋

    本月初，國務院辦公廳下發了《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》，明確指出要繼續建立完善大病保險制度，并在今年年底前實現大病保險覆蓋所有城鄉居民基本醫保參保人群，大病保險支付比例應達到50%以上。那么，北京的情況如何？報銷的額度又是多少？本報記者走訪了市人力社保局和衛計委，了解目前城鎮居民大病保險和新型農村合作醫療中的大病保障情況。

    大病保險運行兩年

    按照國家要求，本市自2013年建立了城鎮居民大病保險制度，至今已經運行2年。截至目前，全市170余萬參保城鎮居民享受此項政策，4000余人享受城鎮居民大病保險“二次報銷”，大大減輕大病患者的醫療負擔。本市城鎮居民大病保險的保障對象是參加本市城鎮居民基本醫療保險的人員，實行全市統籌，個人無需繳費，由城鎮居民基本醫療保險基金按照當年籌資標準5%的額度劃撥，建立大病保險基金，納入社會保障基金財政專戶，單獨核算,專款專用。

    居民大病保險不封頂

   市人力社保局相關負責人介紹，在城鎮居民大病保險制度建立之初，考慮到城鎮居民參保者多是老人、孩子，殘疾人等特殊群體，避免高額醫療費用導致因病致困，本市城鎮居民大病保險以發生高額醫療費用作為“大病”的界定標準，同時報銷按照上不封頂的原則設計，城鎮居民大病保險實行“分段計算、累加支付”，門診和住院費用在城鎮居民基本醫療保險報銷后，個人自付超過上一年度城鎮居民人均可支配收入部分，納入大病醫保的報銷范圍，5萬元以內的，由大病保險基金再報銷50%；超過5萬元以上的，由大病保險基金再報銷60%，不設封頂線。

    報銷不需個人申報

   為方便參保者，本市明確城鎮居民大病醫保患者再次報銷醫藥費時，不用自己申報，符合條件的醫療費用由全市醫保經辦機構通過醫保信息系統，自動審核辦理，符合大病保險報銷條件的參保者只需要等經辦機構的通知即可。各區縣醫保經辦機構于每年初通過醫保信息系統自動篩查上一年度發生大額醫療費用人員，對其發生的醫療費用進行審核后，將大病保險基金報銷的費用直接打入參保人員參保繳費銀行存折，不需個人申報和奔波。

   對于部分沒有繳費存折的參保人，社保經辦機構將把報銷費用打到參保人戶籍所在地社保所，并由社保所通知參保人及時領取。領取時要攜帶居民身份證或戶口簿、社會保障卡。

   4000余名大病患者受益

    據了解，2013年、2014年兩年共有4026名參保城鎮居民享受大病保險待遇，報銷金額4482萬元。參保的社會救助對象在城鎮居民基本醫療保險、大病保險報銷及醫療救助后，個人負擔仍然較重的，還可通過申請慈善醫療救助、疾病應急救助等方式進一步減輕醫療費用負擔。相關負責人透露，目前本市已在平谷區、門頭溝區、密云縣等5個區縣開展商業保險機構經辦城鄉居民大病保險試點工作，積累成功經驗后，適時推廣。

    6項醫療自付可二次報銷

    2014年，北京城鎮居民大病保險是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度，大病保險報銷一年度結算一次。

    目前本市大病保險的保障對象是參加本市城鎮居民基本醫療保險的人員，主要是四大類人員，包括學生兒童、城鎮老年人、無業居民、殘疾人等。

    參保人員享受當年城鎮居民基本醫療保險待遇后，個人自付醫療費用（已享受民政部門醫療救助金額做相應扣減）超過上一年度本市城鎮居民人均可支配收入（以下簡稱起付線）的部分，納入大病保險支付范圍。納入大病保險報銷范圍的個人自付醫療費用包括：城鎮居民基本醫療保險基金起付標準以下的醫療費用；城鎮居民基本醫療保險基金起付標準以上至最高支付限額以下按照比例應當由個人負擔的醫療費用；檢查、治療項目中使用大型醫用設備及單項費用在200元（含）以上應當由個人先行負擔的醫療費用；基本醫療保險診療項目目錄、醫療服務設施范圍中的乙類應當由個人先行負擔的醫療費用；《北京市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中的乙類藥品應當由個人先行負擔的醫療費用；城鎮居民基本醫療保險基金最高支付限額以上參照城鎮居民基本醫療保險基金支付規定可納入報銷范圍的醫療費用以及符合（三）、（四）、（五）的醫療費用。

    參保居民需社區首診持卡就醫

    市人力社保局特別提示參保居民，大病醫保依據醫保信息系統數據進行報銷，就醫時請參保居民一定要持卡就醫，以確保就醫報銷數據完整，報銷費用準確。同時，參保居民要堅持社區首診制度，合理就醫。

    在社保卡丟失補換期間，參保居民需留好就醫單據，手工報銷時，醫療費用也將通過信息系統上傳。如參保居民需查詢就醫報銷明細，可到戶籍所在地的社保所查詢個人醫療費用報銷情況。

    北京新農合覆蓋242萬余人

    記者從北京市衛計委基層衛生處了解到，2014年北京市參加新農合人數為242萬余人，農業人口參合率為99.57%，與2013年相比，上漲了1.55個百分點。去年本市新農合補償總金額為24余萬元，較2013年增加增幅為5.5%。2014年本市新農合共補償582萬余人次，其中住院補償23萬余人次；門診補償共554萬人次；其它補償4萬人次。

    本市自2003年建立新型農村合作醫療制度，簡稱新農合。新農合制度建立以來，經歷了調研和試點、推廣與實施、調整與完善、發展與轉型四個階段，建立了新農合制度的基本框架，在一定程度上緩解了農民因病致貧的現象，受到農民的熱烈歡迎。新農合制度的基本框架是政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，面向所有農民的醫療互助共濟制度。從2008年開放門診報銷后，北京市新農合逐步轉變為一種門診與住院兼顧，覆蓋農村居民的基本醫療保障制度。

    新農合參合對象是所有本市農業戶口的農村居民。除此之外還包括：中學畢業由農業戶口轉為城鎮戶口尚未參加工作的居民；父母為農業戶口而本人為城鎮戶口的新生兒童；政策性整體轉非但沒有改變農村建置，仍從事農業生產勞動或者仍由村委會管理的居民，主要為小城鎮戶口，在沒有參加城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險等由人力社保部門管理的各種醫療保險的，可自愿加入合作醫療。

    各區縣新農合待遇水平有所不同，從2012年開始，本市逐步統一各區縣的補償政策，2013年規定：在一個參合年度內的門、急診：一級及以下醫療機構（含社區衛生服務中心、站）起付線100元；二級及以下醫療機構起付線550元；門診封頂線3000元。在一個參合年度內的住院：一級醫療機構起付線300元；二級醫療機構起付線1000元；三級醫療機構起付線1300元。住院封頂線18萬元。我市新農合住院、門診政策范圍內綜合平均報銷比例分別達到60%和40%。

    住院報銷比例達到75%的17類重大疾病都包括白血病，先天性心臟病，惡性腫瘤，終末期腎病，重性精神病，I型糖尿病，血友病，再生障礙性貧血，重大器官移植，耐多藥肺結核，艾滋病機會性感染，急性心肌梗塞，腦梗死，甲亢，唇腭裂，兒童尿道下裂、苯丙酮尿癥。

    據市衛計委基層衛生處相關負責人介紹，本市新農合信息系統正在升級當中，到2016年6月30日以前，本市涉農的13個區縣將可以實現新農合門診、出院費用的實時結算。